Endometriose Intestinal
Endometriose Intestinal
A endometriose é uma doença causada pela presença de um tecido semelhante ao endométrio, não neoplásico, fora da cavidade uterina, conservando sua estrutura histológica e função. É considerada uma síndrome clínica complexa caracterizada por um processo inflamatório crônico dependente de estrogênio que afeta principalmente os tecidos pélvicos, incluindo os ovários. A endometriose é a causa mais comum de dor pélvica crônica em mulheres em idade reprodutiva e está fortemente ligada a episódios persistentes de ovulação, menstruação e hormônios esteróides cíclicos. A taxa de prevalência de endometriose sintomática é estimada em 10% com uma incidência de cerca de 2-7 / 1000 mulheres por ano e mais 11% de casos não diagnosticados.
A endometriose intestinal representa uma parte desta doença. Quando as glândulas semelhantes ao endométrio e o estroma infiltram a parede intestinal, atingindo pelo menos o tecido adiposo subseroso ou o plexo subseroso adjacente, a condição é diagnosticada como endometriose intestinal. Estima-se que 3-37% de todas as pacientes com endometriose apresentem comprometimento intestinal, característica esta presente em até 50% das endometrioses severas. O segmento mais acometido é o retossigmoide, com incidência de 72%, seguido pelo íleo terminal em 14%, reto em 14%, apêndice em 3-13% (a depender da maneira de avaliação), ceco e demais segmentos do cólon, 4%. É essencial suspeitar de envolvimento intestinal ao lidar com pacientes portadoras de endometriose e adotar condutas pré-operatórias que permitam cirurgias adequadas.
A endometriose é causada pela nidação de tecido endometrial viável em outros órgãos. A teoria de Sampson sugere que esta implantação se deve ao refluxo menstrual para a cavidade abdominal. Em condições fisiologicamente normais esse refluxo deve ser absorvido e não devem restar resquícios celulares na cavidade abdominal. O fenômeno da menstruação retrógrada ocorre em 90% das mulheres na menarca e já foi confirmada na laparoscopia. Este fluido já estudado contém células viáveis em cultura que são capazes de implantação. Há considerável corpo de evidências, sugerido na atualidade, demonstrando que, nas mulheres com endometriose, esse processo de nidação ocorre devido à resposta imunológica deficiente, frente ao estímulo antigênico representado pela presença de células endometriais em contato com a superfície peritoneal.
A profundidade da endometriose representa um aspecto importante da doença. A endometriose profunda é reconhecida como uma doença ativa e associada à dor pélvica. Embora o reconhecimento da lesão endometriótica seja visual, nem sempre é possível identificá-la, especialmente quando a lesão se aprofunda no peritônio, são as chamadas lesões infiltrativas ou profundas, que se encontram além de 5mm abaixo da superfície do peritônio.
A morfologia, histologia e atividade das lesões profundas foram estudadas por Cornillie et al., que classificaram a lesão endometriótica peritoneal em:
- Superficial: quando a lesão não infiltra mais que 1mm no peritônio
- Intermediária: infiltração no peritônio de 2 a 4mm.
- Profunda: quando a lesão infiltra mais do que 5mm.
O quadro clínico na doença endometriótica profunda, por ter um acometimento multifocal, na maioria das vezes é bem rico de sintomas. Contudo, por acometer vários órgãos pélvicos, os sintomas podem ser variados e nem sempre específicos da doença. Quando presente durante o período menstrual é considerado cíclico e, ao contrário, quando não associado ao ciclo menstrual, acíclico. Os sintomas mais comuns são: dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica coincidente com o período menstrual, podendo ter caráter progressivo. A dor pélvica está relacionada com a infiltração da lesão endometriótica, sendo mais comum nas lesões profundas e também é o sintoma mais comumente relatado (80%) das pacientes.
Os sintomas gastrintestinais típicos, inconfundíveis com os especificamente atribuídos a endometriose em órgãos ginecológicos, observados em pacientes potencialmente portadoras de endometriose pélvica, podem ser atribuídos ao acometimento da superfície serosa do TGI. A fibrose reativa na superfície serosa do tubo digestivo pode desenvolver aderências entre as alças intestinais, levando a quadros de obstrução, de alteração do hábito intestinal como diarreia, obstipação e cólicas. O quadro sintomatológico tem, nessa apresentação, características de suboclusão mecânica do trato gastrintestinal e encontra-se no domínio peritoneal. Puxo, tenesmos e fezes afiladas são sintomas indicativos de que a doença no reto, no domínio septal, está presente e acometendo órgãos do TGI na cavidade pélvica. A endometriose do TGI pode ser completamente assintomática, especialmente no curso das fases iniciais e, por vezes, é um achado incidental em intervenções cirúrgicas com propósitos diversos.
Como a endometriose do TGI raramente atinge a mucosa, os métodos endoscópicos e a radiologia contrastada não têm sensibilidade suficiente para o seu diagnóstico na vigência ou não de sintomas específicos do TGI. Em contrapartida, os depósitos na serosa do intestino são facilmente visualizados pelo método laparoscópico, exames de RNM de pelve, ultrassonografia transvaginal e transanal são de extrema importância para o diagnóstico e planejamento cirúrgico da paciente.
Tratamento cirúrgico:
Os objetivos primários da cirurgia da endometriose são remover completamente a doença, restaurar a anatomia normal e promover o retorno da função fisiológica, com menos trauma possível. A laparoscopia é atualmente o procedimento de eleição e o tratamento hormonal é usado nas pacientes com sintomas mínimos. Algumas técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas a depender da localização, número e tamanho das lesões endometrióticas.
O aprimoramento do diagnóstico através de imagem, o advento da videocirurgia e a melhor compreensão da extensão da doença, requer a interação entre vários especialistas para a erradicação total da endometriose, dentre eles, principalmente, o Coloproctologista, o Urologista, o Radiologista em conjunto com o ginecologista. Deve-se ter em mente que o objetivo principal é tratar as pacientes sofridas, frequentemente com problemas profissionais, sexuais, matrimoniais e de fertilidade. O tratamento incompleto de um lado e tratamento mutilador do outro devem ser evitados. A busca do equilíbrio passa pelo conhecimento e bom entendimento entre os diversos especialistas e a paciente.
Endometriose acometendo apêndice cecal – imagem de acervo pessoal, replicação não autorizada
Endometriose acometendo sigmoide, causando suboclusão – imagem de acervo pessoal, replicação não autorizada
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25618908/