Estenose anal
Estenose anal
A estenose anal é uma complicação rara, mas séria da cirurgia anorretal, mais comumente observada após a hemorroidectomia. A estenose anal representa um desafio técnico em termos de tratamento cirúrgico.
A estenose anal é uma condição incapacitante e incomum. Significa um estreitamento do canal anal. Esse estreitamento pode resultar de uma verdadeira restrição anatômica ou de uma estenose muscular e funcional. Na estenose anal anatômica, o anoderma flexível normal é substituído por tecido cicatrizado restritivo. A estenose produz uma alteração morfológica do canal anal e consequente redução da funcionalidade da região, levando a evacuações difíceis e/ou dolorosas.
A estenose anal é uma complicação séria da cirurgia anorretal. A estenose pode complicar de uma hemorroidectomia, particularmente naqueles em que grandes áreas de anoderme e mucosa retal hemorroidária do revestimento do canal anal são desnudadas, mas também podem ocorrer após outros procedimentos cirúrgicos anorretais, sendo causada após quase qualquer condição que cause cicatrizes na anoderme. As causas da estenose anal incluem cirurgia do canal anal, trauma, doença inflamatória intestinal, radioterapia, doença venérea, tubercolose e abuso crônico de laxantes. 90% da estenose anal é causada por hemorroidectomia. A remoção de grandes áreas do anoderma e da mucosa retal hemorroidária, sem poupar as pontes muco-cutâneas adequadas, leva à formação de cicatrizes e estenose crônica progressiva. O procedimento cirúrgico influencia a incidência de estenose anal, principalmente após “hemorroidectomia de Whitehead”. Após a introdução das técnicas de Milligan-Morgan e mucosectomia retal grampeada, a estenose se tornou menos frequente. Em um estudo de 1.107 pacientes tratados com hemorroidectomia grampeada, 164 de 1.107 pacientes registraram uma complicação: a estenose anal foi observada em apenas 0,8% dos casos.
Na configuração anatômica natural, o canal anal é um funil invertido, onde seu diâmetro é menor que o diâmetro da borda anal. Fisiologicamente, durante a evacuação, o esfíncter interno se relaxa e se dilata, para permitir a passagem regular das fezes. Sobre esse assunto, é importante distinguir a estenose anal aguda da crônica. A estenose anal aguda é determinada por um espasmo grave e repentino de dor persistente (ou seja, na fissura anal). Esses espasmos são dinâmicos e reversíveis. Nesse caso, a passagem ano-retal é cilíndrica. A estenose anal crônica ocorre secundária a procedimentos cirúrgicos, infecções e fibrose, e os espasmos são adinâmicos e irreversíveis. Assim, o canal anal reduz progressivamente seu diâmetro.
O diagnóstico dessa condição é clínico. O paciente geralmente relata evacuações difíceis ou dolorosas. O paciente também pode apresentar sangramento retal e fezes estreitas. O medo de impactação fecal ou dor geralmente faz com que o paciente dependa de laxantes ou enemas diários. A suspeita de estenose anal é aumentada por uma história de hemorroidectomia, doença de Crohn ou uso excessivo de laxantes.
O exame físico confirma o diagnóstico. O exame visual do canal anal e da pele perianal, junto com um exame retal digital, geralmente é suficiente para estabelecer a presença de estenose anal. Ocasionalmente, o paciente está muito ansioso ou o canal anal muito dolorido para permitir um exame adequado. Nessa situação, a anestesia é necessária para a realização de um exame adequado do canal anal. A manometria anorretal é um método objetivo para avaliar o tônus da musculatura anal, complacência retal, sensação anorretal e verificar a integridade do reflexo inibitório retoanal.
É importante verificar a causa da estenose para determinar a terapia adequada; uma doença maligna deve ser tratada por excisão ou ressecção, e a doença de Crohn anal é uma contra-indicação absoluta para anoplastia.
Ao planejar o tratamento da estenose anal, é útil categorizar a gravidade da estenose. O melhor tratamento da estenose anal pós-cirúrgica é a prevenção. A cirurgia anorretal adequada reduz a incidência de estenose anal.
O tratamento não operatório é recomendado para estenose leve e para os cuidados iniciais de estenose moderada. Além disso, com estenose grave, o tratamento conservador pode levar a bons resultados, no entanto, a cirurgia é sempre necessária. O uso de amaciantes de fezes e suplementos de fibras é a base do tratamento não operatório. Existe a opção de se realizar a dilatação anal gradual com uso de lubrificantes. Além disso, se o paciente permaneceu sintomático com as medidas usuais, é importante ter certeza de que a estenose anal é de fato a causa das queixas do paciente; particularmente no paciente pós-operatório, a fissura anal deve ser descartada como uma possível fonte do problema. Se a estenose for refratária ao manejo não operatório, a cirurgia representa a última solução. No entanto, um longo curso de manejo clínico conservador é indicado no tratamento da estenose anal leve antes de recorrer a uma abordagem cirúrgica.
Muitas técnicas cirúrgicas diferentes foram descritas para o tratamento da estenose anal moderada a grave. A estenose moderada geralmente é tratada inicialmente da mesma maneira que a estenose leve. A suplementação de fibra é iniciada e dilatações são realizadas se necessário.
Para estenose anal mais grave, uma anoplastia formal deve ser realizada para tratar a perda de tecido do canal anal. Vários tipos de retalhos têm sido descritos para estenose anal, que permitem a introdução da anoderme mais flexível no canal anal para substituir o revestimento cicatrizado nesse nível.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2675080/