Gangrena de Fournier
Gangrena de Fournier
A Gangrena de Fournier (GF) faz parte de um grupo de infecções descritas como infecções necrosantes dos tecidos moles (INTMs). Essas infecções podem ser polimicrobianas ou monomicrobianas e envolvem uma ou várias camadas do tecido mole, incluindo celulite, fasceíte e miosite. As INTMs são caracterizadas por rápida destruição do tecido e sinais sistêmicos de toxicidade, incluindo características de sepse e / ou choque séptico, sendo que atrasos no diagnóstico e tratamento conferem mortalidade de até 88%. O fator de risco modificável mais significativo para mortalidade por INTMs é o tempo para intervenção cirúrgica, a intervenção precoce tem o potencial de diminuir a mortalidade pela metade.
A Gangrena de Fournier é uma emergência com risco de vida, caracterizada por uma infecção polimicrobiana da região perineal, genital ou perianal que pode progredir rapidamente para sepse, choque séptico, disfunção multiorgânica fulminante e morte. É rara (representando < 0,02% de todas as internações hospitalares) e geralmente subdiagnosticada antes do desenvolvimento de sintomas graves. Como citado anteriormente, a gangrena de Fournier é uma doença extremamente rara que ocorre em 1,6 casos por 100.000 homens por ano. A idade média dos pacientes é de 50,9 anos e a proporção de homens para mulheres é de 10: 1. As flutuações sazonais não são características para a incidência de gangrena de Fournier; regiões endêmicas não são descritas.
Os primeiros sinais de infecção são sutis, e a infecção grave está associada a morbidade e mortalidade graves, mesmo com terapia adequada. O reconhecimento rápido, levando ao diagnóstico e tratamento oportunos, é essencial para atenuar a morbidade e a mortalidade significativas.
Entre 26% e 30% dos pacientes com GF podem não ter comorbidades, embora existam vários fatores de risco para o desenvolvimento de infecção. Condições comórbidas, incluindo doença vascular ou imunossupressão, estão altamente associadas à ocorrência e mortalidade da doença. Diabetes mellitus está presente em 20–70% dos casos de GF e 25–50% dos pacientes têm história de uso crônico de álcool. Em regiões com taxas endêmicas de HIV, o HIV é o fator de risco subjacente mais citado. O risco de mortalidade aumenta significativamente em pacientes com diabetes, doenças cardíacas e insuficiência renal. Fatores de risco adicionais incluem trauma ou cirurgia recente e uso de drogas injetáveis, como cocaína ou heroína, especialmente se os pacientes injetam diretamente nas veias inguinais ou penianas .
A gangrena de Fournier ocorre com mais frequência no contexto de imunidade do hospedeiro comprometida, com introdução ou disseminação de flora mista de um foco infeccioso inicial no tecido perineal. A infecção é tipicamente polimicrobiana, envolvendo bactérias aeróbias e anaeróbias mistas dos tratos gastrointestinal e geniturinário, bem como microrganismos cutâneos. Aproximadamente um quarto dos casos são idiopáticos sem origem conhecida, no entanto, os processos patológicos que levam à gangrena perineal e genital e à sepse geralmente podem ser rastreados até uma lesão gastrointestinal, geniturinária ou cutânea primária.
GF é um diagnóstico clínico. Não há estudos laboratoriais ou de imagem específicos que possam descartar ou excluir a doença especificamente. A GF em estágio inicial é um diagnóstico difícil de fazer e é diagnosticada incorretamente em até três quartos dos casos, contribuindo para maior mortalidade à medida que a infecção progride. Embora a GF seja mais frequentemente considerada um processo agudo, as apresentações dos pacientes variam de dias a semanas. Infecções indolentes e latentes podem desenvolver-se ao longo de várias semanas, passando por infecções subagudas que ocorrem durante dias a semanas, até infecções fulminantes com rápida progressão para choque e falência de múltiplos órgãos. Um estudo encontrou que o intervalo médio entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital foi de 5,1 ± 3,1 dias.
Talwar et al descrevem uma história natural típica envolvendo o seguinte: Sintomas prodrômicos de febre e letargia, que podem estar presentes por dois a sete dias.
- Dor genital intensa e sensibilidade geralmente associadas ao edema da pele subjacente.
- Aumento da dor e sensibilidade genital com eritema progressivo da pele sobrejacente.
- Aparência escura da pele sobrejacente; crepitação subcutânea.
- Gangrena óbvia de uma parte da genitália; drenagem purulenta das feridas.
Uma investigação cuidadosa e um alto índice de suspeita são necessários ao examinar o períneo e a genitália em todos os pacientes. No entanto, atenção excepcional deve ser direcionada ao exame completo em pacientes obesos, idosos, pacientes com demência, pacientes entorpecidos, pacientes com paralisia de membros inferiores e pacientes não-verbais, pois essas áreas podem ser verificadas com pouca frequência. Os primeiros sinais de GF incluem sensibilidade local, prurido, edema e eritema da pele escrotal ou labial. Esses achados do exame mimetizam infecções mais leves dos tecidos moles, como celulite, impetigo e erisipela, embora essas infecções geralmente tenham bordas claramente demarcadas em relação ao eritema irregular e à formação irregular de bolhas de GF. Abrasões e flutuação da genitália e do períneo devem levantar suspeita de GF. As alterações cutâneas, incluindo crepitação à palpação dos tecidos afetados, bronzeamento, púrpura, formação de bolhas e antracose irregular, indicam progressão da doença. A presença de crepitação e gás subcutâneo é altamente específica para organismos formadores de gás, na maioria das vezes infecções clostridiais. Sensibilidade intensa ou dor desproporcional ao exame físico é um achado fundamental. Como a infecção se espalha rapidamente ao longo dos planos fasciais, a sensibilidade e o eritema podem se estender além da área aparente de envolvimento, subindo pelo abdome anterior e chegando às extremidades inferiores proximais. As áreas afetadas podem parecer escuras ou inchadas e ter a apresentação clássica de odor feculento, mofado ou “adocicadamente pútrido”. Hipotensão, choque e disfunção orgânica são achados tardios nesses pacientes e estão associados a alta morbidade e mortalidade.
Embora os exames de imagem possam auxiliar no diagnóstico, as INTMs são um diagnóstico clínico que usa uma história meticulosa, exame físico meticuloso e um alto índice de suspeita. Em última análise, o único diagnóstico definitivo é na sala de cirurgia. Pacientes hemodinamicamente instáveis podem requerer disposição direta para a sala de cirurgia para tratamento definitivo se a suspeita clínica for garantida, antes dos estudos de imagem. É importante observar que os exames de imagem não descartam esse diagnóstico e não devem atrasar a intervenção cirúrgica. A radiografia convencional pode ser usada para detectar a presença de edema de tecido e enfisema de tecido mole ao longo dos planos fasciais. Isso pode ser encontrado antes da crepitação no exame físico. A presença de gás é altamente específica (94%) para INTMs, mas apresenta baixa sensibilidade (49%). As imagens de tomografia computadorizada (TC) podem auxiliar no diagnóstico e planejamento do tratamento cirúrgico. A TC tem alta sensibilidade (88,5%) e especificidade (93,3) para o diagnóstico de INTMs. Os achados comuns incluem coleções de fluidos, abscessos, espessamento fascial assimétrico, encalhe de gordura e enfisema subcutâneo.
Consulta cirúrgica e intervenção imediatas são cruciais nesses pacientes, pois o único tratamento definitivo é o desbridamento precoce, agressivo e frequentemente repetido. Atrasos na consulta cirúrgica devido a exames laboratoriais ou de imagem impactam negativamente a morbidade e a mortalidade.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7665443/
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6106138/