Quem são os melhores candidatos ao tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico?

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando há o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas ou até mesmo dano tecidual, como esofagite, estenose e esôfago de Barrett. A DRGE é uma condição muito comum, com prevalência de até 20% na população ocidental. Pode apresentar um amplo espectro de sintomas, subdivididos em típicos, manifestações esofágicas (azia e regurgitação) e uma variedade de sintomas extra-esofágicos ou atípicos (tosse crônica, rouquidão, asma, laringite). Os sintomas típicos e atípicos podem coexistir no mesmo paciente.

O tratamento de primeira linha para a DRGE é feito com os inibidores de bomba de prótons (IBP), medicação a qual provou ser altamente eficaz no tratamento da esofagite. No entanto, em relação ao alívio dos sintomas, 10 – 40% dos pacientes não respondem ao tratamento com IBP e mantém-se sintomáticos parcialmente ou totalmente.

Os mecanismos subjacentes à manutenção de sintomas na DRGE refratária são: presença de refluxo fracamente ácido e biliar, refluxo ácido residual, hipersensibilidade esofágica e comorbidades psicológicas associadas.

Quando modificações no estilo de vida, mudanças na dieta e principalmente quando o tratamento medicamentoso falham, a cirurgia anti-refluxo pode ser proposta para o tratamento da DRGE.  A cirurgia anti-refluxo também pode ser recomendada nos casos de intolerância ao IBP ou como alternativa na terapia médica de longo prazo prevista em pacientes jovens com DRGE.

Enquanto o tratamento médico está focado na redução da acidez do estômago, a cirurgia anti-refluxo clássica promove uma barreira funcional que impede o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Os resultados descritos na literatura atual demonstram que após a fundoplicatura laparoscópica (cirurgia anti-refluxo) os pacientes apresentam alívio dos sintomas em aproximadamente 85% a 90% dos casos.

Os pacientes candidatos para realização da cirurgia são: pacientes com azia como principal sintoma que respondem satisfatoriamente aos IBPs (no geral, paciente com sintomas típicos). Os pacientes que apresentam sintomas atípicos podem apresentar melhoras dos sintomas com a cirurgia anti-refluxo caso os sintomas forem atribuídos previamente ao refluxo.

Outra indicação para a cirurgia são os pacientes que apresentam DRGE em associação com hérnia de hiato grande ou para-hiatal visualizadas na endoscopia digestiva alta, uma vez que a hérnia de hiato altera a anatomia e por consequência a fisiologia normal, favorecendo muitas vezes o refluxo. Também há indicação cirúrgica para os pacientes que apresentam esôfago de Barrett (metaplasia intestinal sem displasia no esôfago distal).

Alguns pacientes não se beneficiam da cirurgia anti-refluxo, são eles: pacientes com azia funcional (critérios Roma III / IV), que não têm associação dos sintomas com episódios documentados de refluxo. Também os portadores de esofagite eosinofílica, esclerodermia, abuso de álcool ou tabaco e os pacientes com IMC >35kg/m2 não são bons candidatos à cirurgia.

Para se realizar a cirurgia anti-refluxo uma endoscopia digestiva alta é obrigatória e deve ser realizada nos últimos 12 meses que antecedem a cirurgia. Outro exame mandatório na avaliação pré-operatória é a manometria esofágica. A manometria esofágica afasta os candidatos que não se beneficiam da cirurgia, como: espasmo esofagiano distal, hipocontratilidade esofágica e seleciona os que se beneficiam, por exemplo: pacientes com esôfago hipercontrátil.

A pH-metria de 24 horas (impedanciometria) (sem o uso dos IBPs) também é um exame necessário quando for selecionar pacientes para a cirurgia anti-refluxo. Na evidência de refluxo patológico ou refluxo fisiológico com associação de sintomas a cirurgia está bem indicada.

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